Почем здоровье?

Лет 100 назад Бернард Шоу услышал, как его знакомый врач спросил у секретаря, доложившего о пациенте: «Он того стоит?» Иными словами, а нужно ли на него тратить время, заплатить-то за прием он сможет? Писатель был настолько возмущен, что сочинил пьесу «Врач перед дилеммой». В ней он прошелся по неэтичной, на его взгляд, системе частного здравоохранения, в которой нет места малоимущим. И его мнение тогда отразило настроения большинства жителей Западной Европы. Сегодня коммерческую медицину там практически вытолкнули в прошлое. То ли дело в России. В нашей стране платят за услуги врачей уже две трети пациентов, и рынок будет расти и дальше примерно на 20% в год. Это не очень хорошая тенденция, предупреждают специалисты ОЭСР. Частная медицина обходится экономике дороже, чем бесплатная, но при этом не решает всех проблем. Чтобы повысить эффективность сектора, нам нужно вернуть прежний порядок вещей. Утопия, скажете? А ведь этот путь многие страны успешно прошли…

Заплатят все

В апреле мэрия Москвы и АФК «Система» Владимира Евтушенкова слили свои медицинские активы. Правительство получило 25% в ГК «МЕДСИ», а сети частных медцентров достались государственные поликлиники, стационары, санатории и пансионаты. Таким образом, у крупнейшего игрока в отрасли появилась возможность существенно увеличить круг предлагаемых услуг. Прежде, например, собственных стационаров у «МЕДСИ» не имелось и при необходимости госпитализации больного врачи были связаны по рукам и ногам. Сектор частной медицины в 2012-м был настолько богат на события подобного масштаба, что некоторые инвесторы заговорили, будто он стал одним из немногих в России, представляющих интерес для вложений.

Так, в начале года почти 30% Европейского медицинского центра (GEMC) купила компания Baring Vostok Capital Partners, специализирующаяся на прямых инвестициях в России и других странах бывшего СССР. Чуть позже Международная финансовая корпорация приобрела небольшой пакет центра «Медицина». В октябре главный гинеколог Москвы Марк Курцер вывел на IPO в Лондоне свою компанию MD Medical Group, в которую входит сеть клиник «Мать и Дитя» и две больницы – в Подмосковье и Перми. Этот бум подогревается и со стороны государства. Еще два года назад правительство решило перевести часть медучреждений в автономные, чтобы потом акционировать их и передать управление частному бизнесу.

Россияне массово переходят на платную медицину. Рынок коммерческих услуг растет на 20% в год, и, по оценкам аналитиков, эта динамика продолжится еще несколько лет. По данным исследовательского центра «Ромир холдинг», уже 65% граждан самостоятельно финансируют свое лечение. Такое бегство от благ бесплатного здравоохранения неудивительно. «Чем хуже государственная медицина, тем лучше себя чувствует частная», – констатирует директор Центра социальной экономики Давид Мелик-Гусейнов. Она стала своего рода спасательным кругом для тех, кого не устраивает работа бюджетных медучреждений.

Крепкие позиции бесплатная медицина удерживает лишь в небольших городах и поселках. «Отчасти это связано с нехваткой денег у местных жителей. Хотя в большей степени объясняется другим: люди в регионах не хотят платить за то, что можно сделать бесплатно», – считает директор по исследованиям Profi Online Research Мария Алексейчук. Но и провинция рано или поздно сдастся. Руководитель отдела здравоохранения ОЭСР Марк Пирсон убежден: россиянам скоро абсолютно за все придется раскошеливаться. Тенденция, по его мнению, идет к тому, что одни услуги будут покрываться полисом добровольного медицинского страхования (ДМС), другие будут предоставляться сотрудниками частных клиник, третьи – врачами государственных, но за взятки. «Проблема взяток в бесплатной медицине в настолько серьезной форме есть лишь у вас. Хотя и встречается в Венгрии и немного в Чехии», – поясняет г-н Пирсон.

Они того стоят?

Когда правительство декларирует полностью бесплатную медицину, оно вынуждено размазывать имеющиеся ресурсы на всех и вся. И разумеется, денег не хватает. В январе бывшая тогда министром здравоохранения и социального развития Татьяна Голикова, выступая на Гайдаровском форуме, рассказала, что в стране не хватает около 1 млн медработников, а дефицит средств в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) достигает почти 100 млрд рублей ежегодно. По данным страховщиков, эта сумма составляет где-то 30–40% от потребности.

Недофинансирование медучреждений – хроническая болезнь нашего здравоохранения. И протекает она с тяжелейшими симптомами. Особенно катастрофична ситуация в тех секторах, где требуется лечение затратными высокотехнологичными методами: в онкологии, трансплантации органов и тканей, работе с генетическими патологиями. «Очереди на получение помощи такие длинные, что можно не дожить. Госучреждения бесплатно выдают лишь определенные лекарства, а те не всегда помогают. Многие эффективные препараты, которые применяются во всем мире, у нас не закупаются», – перечисляет руководитель практики разрешения споров и медиации «Пепеляев Групп» Юрий Воробьев.

Казалось бы, раз государство не справляется, пациенту нужно брать все в свои руки и кошельком голосовать за частную медицину. Но это, как выясняется, тоже не вариант. «Фактически в России ДМС не является рисковым страхованием. Чудес не бывает: какую сумму за полис платишь, такую, в общем-то, и получаешь на оплату услуг. В покрытие входят простые, грубо говоря, поликлинические заболевания, а сложные случаи вроде операций не страхуются», – рассказывает руководитель отдела рейтингов страховых компаний «Эксперт РА» Алексей Янин. По словам начальника управления продуктов ДМС ОСАО «РЕСО-Гарантия» Марины Черноморовой, полис не покрывает лечение целого ряда хронических заболеваний.

Услуги лечения высокотехнологичными методами могли бы предоставлять вне рамок ДМС коммерческие клиники. Но у нас даже обычный роддом в частной собственности всего один – у сети «Мать и Дитя». Марк Курцер как-то объяснил журналистам, почему никто кроме него до сих пор не построил перинатальный центр. «Боятся. Ответственность очень высокая», – сказал он. Гораздо проще зарабатывать, скажем, на стоматологических клиниках. Кстати, именно на них, по данным «РБК. Исследования рынков», приходится 60% всех предоставляемых коммерческой медициной услуг. Еще 20% – на кабинеты гинекологии, и 10% – на диагностику и лабораторные анализы. «Чтобы оказывать высокотехнологичную помощь, нужно иметь дорогостоящее оборудование и специалистов соответствующей компетенции. А это требует масштабных вложений, к тому же единовременных. Например, на закупку томографов, аппаратов для лучевой терапии. Даже если кто-то и может себе это позволить, то ввязываться в долгосрочный проект пока никто не хочет. Гораздо быстрее вернуть инвестиции, вложившись в услуги массового спроса», – объясняет Давид Мелик-Гусейнов.

Тем не менее частники все же идут в сложные сегменты отрасли. Сделки, заключенные в течение года, помогли привлечь средства на развитие. В результате компания «Медицина» уже начала строить онкологический центр в Московской области. Многофункциональную клинику и реабилитационный центр готовится открывать GEMC. «МЕДСИ» тоже планирует осваивать лечение онкологии. Но стоимость их услуг наверняка будет довольно высокой. В частности, первичный прием у специалиста клиники GEMC обходится в 5 тыс. рублей. Эксперты уверяют, что такие расценки необходимы для реинвестирования прибыли в медаппаратуру, строительство больниц, оплату персонала.

Назад в будущее

В ОЭСР настаивают на том, что единственно возможный вариант повышения качества медобслуживания для любой страны – бесплатная медицина. В других случаях финансирование этого сектора будет слишком дорого обходиться экономике. Больше всех сегодня тратят в США – свыше 8 тыс. долларов на человека в год, по данным Всемирной организации здравоохранения. А это ни много ни мало 15,2% ВВП. Медицина в Штатах практически вся коммерческая, и именно поэтому расходы на лечение так велики.

Платные клиники от государственных отличает то обстоятельство, что они нацелены на прибыль. По статистике ОЭСР, существование цены за услуги почти всегда делает врача заинтересованным прежде всего в получении денег. Он будет назначать частые консультации и лишние обследования, чтобы каждый раз получать оплату. В связи с этим, по словам Марка Пирсона, Евросоюз стремится к полностью бесплатной медицине без установления денежных отношений между пациентом и врачом. Поэтому последние нанимаются именно государством и получают от него зарплату.

Сейчас в ЕС около 20% рынка приходится на услуги, предоставленные за наличные средства, 75% – на государственные деньги, остальное – частное страхование вроде нашего ДМС. Что входит в те 20%? Как объяснили журналу «РБК» в отделе здравоохранения ОЭСР, во многих странах существует лимит средств, которые должен потратить каждый человек, обращающийся за медуслугами. Допустим, в Швеции эта сумма в год составляет 1,8 тыс. крон, или примерно 380 долларов. Деньги из собственного кармана пациент расходует на первичную консультацию, недорогие лекарства, лечение несложных болезней. Всякий раз при посещении клиники или аптеки информация о его расходах фиксируется в базах, и после достижения лимита человек начинает получать помощь бесплатно. Соответственно, дорогостоящее лечение пациенту по определению профинансируется из бюджета. Именно такой симбиоз частной и некоммерческой медицины наиболее эффективен и обходится экономике не слишком дорого.

Чтобы перейти на подобную систему, уточняет г-н Пирсон, следует отдать в руки бизнесменов часть компетенций: питание в стационарах, первую помощь, лечение несложных болячек вроде простуды и т.п. Государственный же сектор должен сконцентрироваться на сложных проблемах и обеспечении лекарствами от тяжелых заболеваний. «Это требует очень больших расходов. От частных страховых компаний бессмысленно ожидать, что они будут покрывать серьезные случаи, – продолжает эксперт. – История уже много раз доказала, что они всегда находят способ не влезать в катастрофически большие траты». При этом государству совсем необязательно быть богатым, чтобы обеспечить населению качественные услуги здравоохранения. Возьмите ту же Кубу с ее известными на весь мир клиниками. Кстати, получить помощь в лечении простуды на Острове свободы не так-то просто: правительство такой ерундой не занимается, а частный бизнес еще не развился. Но это лишь подтверждает действенность рекомендуемой ОЭСР модели медицинского рынка.

Когда денег НЕТ

Чили обычно приводят в пример, если нужно рассказать об эффективности расходования средств на здравоохранение. В этой стране прежде медицина была платной. Но помощь мог получить не каждый. Затем власти определили список болезней, лечение которых финансировалось из бюджета. «Поначалу их количество колебалось около 30: например, астма, диабет, кардиологические заболевания. То, что часто становится причиной смерти, но при этом относительно дешево лечится», – рассказывает руководитель отдела здравоохранения ОЭСР Марк Пирсон. За все остальное надо было платить. Ежегодно список пересматривался, нередко в сторону увеличения числа болезней, и сейчас их 64. «Учитывая, что тратить больше государство не может, это было лучшим выходом из положения. В стране не очень хорошие госпитали и мало врачей, зачастую нет специалистов по редким заболеваниям. По правде говоря, многое они не могут лечить, а с простыми случаями вроде ангины несложно справиться и за свой счет», – полагает г-н Пирсон. Такой подход позволил существенно улучшить общее здоровье населения. Кстати, частные страховки там покрывают лечение тех же болезней, что и бесплатная медицина, просто гарантируют пребывание в хорошей палате. «В этом проблема частных страховок – они все равно завязаны на государственной инфраструктуре. Поэтому путь Чили представляет интерес для тех, у кого денег не хватает и кто понимает, что нет иного пути кроме бесплатного здравоохранения», – заключает эксперт.