"ПЯТЕРКИ" И "ДВОЙКИ" МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Скажите номер телефона, по которому надо звонить, если в поликлинике за быструю сдачу анализов вам предложили заплатить. Если крепко задумались - "неуд" за потребительскую грамотность.Если пошли искать стенд краевого Фонда обязательного медицинского страхования - "удовлетворительно". Если поняли, что надо срочно вспоминать о вашей страховой медицинской компании - уже "четверка", ну а если знаете номер - "отлично".
Отличников, думаю, будут единицы, хорошо бы найти хотя бы тех, кто знает, что жаловаться на плохое качество медицинской помощи уже больше года следует не в Фонд обязательного медицинского страхования, а в свою страховую компанию. "Как же работают компании-новички, защищая наши права?" - озадачились мы и вернулись к теме обязательного медицинского страхования.
Напомню, что в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) страховые медицинские организации, имеющие государственные лицензии, появились в 2004 году. До этого полисы жителям края выдавали пять филиалов краевого Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС).
Работать в системе ОМС тогда пожелали сразу восемь страховщиков. Чтобы компании плавно вписались в страховой рынок, правительство края, ФОМС и краевой минздрав "подстраховались", приняв несколько специальных соглашений.
Средства для лечебных учреждений за пролеченных больных по-прежнему шли не через страховщиков, а через фонд. А те в это время получали персонифицированные счета, набирали клиентов, формировали штат, делили страховое поле с конкурентами. Иными словами, готовились к работе в ОМС.
Обязательное медицинское страхование - это особый, контролируемый государством вид страхования. Оно подразумевает множество строгих правил и требований с одной целью: каждый человек должен получать весь набор бесплатных медицинских услуг, гарантированных государством. И самое важное - этот вид страхования не может быть коммерческим и приносить прибыль страховщику.
Лишь две страховые организации - "Дальросмед" и "Газпроммедстрах" - получили право страховать неработающее население края. Но для этого им сначала надо было выдержать конкурс. Заключив договоры с правительством края, которое отвечает за стариков, детей, безработных, они получили клиентов по территориальному признаку. То есть каждой компании достались определенные районы края.
Страховать же работающее население в системе ОМС сейчас имеют право шесть компаний. Две компании исчезли со страхового рынка. По последним данным, уже около 85 процентов жителей края имеют полисы не Фонда ОМС, а понравившихся им страховщиков. Но, как показывает действительность, у компаний есть государственные лицензии, желание работать, но нет опыта и обученных специалистов. Ведь выдать медицинский полис и заключить договоры со страхователями - это треть дела для компании, работающей в ОМС. Защита интересов застрахованных - главная задача. А вот с ней у компаний проблемы.
Если посмотреть на цифры, характеризующие работу страховых компаний, то они пока не впечатляют. За полгода в крае проведено около 10 тысяч вневедомственных экспертиз, причем 59% из них сделаны шестью страховыми компаниями и 49% (!) - экспертами ФОМСа.
Не у всех страховых компаний до сих пор открыты представительства и есть "свои люди" в районах и городах. Это значит, что они не могут оперативно связаться с лечебными учреждениями. И это также неудобно людям. Представьте только, как сложно и дорого связываться по мобильному телефону больному, скажем, из Николаевска, с офисом компании в Хабаровске. И объяснить им, в какой поликлинике и какой врач отказала в медуслуге или взяла незаконно деньги. А если для этого понадобится заявление написать?
Как рассказали в краевом Фонде ОМС, к оценке качества оказанных медицинских услуг страховщиками не привлекаются лучшие специалисты из регистра. В крае давно существует регистр внештатных врачей-экспертов. Это авторитеты с высшей категорией, ученой степенью, более чем 10-летним стажем работы и сертификатом в определенной области знания. Из всех экспертиз, проведенных с привлечением внештатных экспертов, 80% сделал ФОМС и лишь 20% - страховые медицинские организации.
Показательно, что 90% жителей северных районов так и остались под крылом ФОМСа. Дело в том, что компании просчитали, что им не выгодно страховать и открывать свои офисы в районах, где низкая плотность населения и большие расстояния. К примеру, в Советской Гавани застраховано 83% населения, а в Советско-Гаванском районе - лишь 43%. А в Хабаровске и Комсомольске почти все население "разобрано" страховщиками.
Как показывает практика, застрахованные не всегда знают, куда обращаться, если с них берут деньги в поликлинике или больнице за то, что по закону им полагается бесплатно, или отказали в медицинской помощи. А некоторые компании даже не отвечают на жалобы клиентов.
- Они еще не научились решать конфликты "мирным путем", говоря официальным языком, в досудебном порядке, - рассказывает начальник отдела организации обязательного медицинского страхования Хабаровского краевого фонда ОМС Ирина Бондарь. - В прошлом году нами было удовлетворено 15 обращений без суда, материальное возмещение людям составило 72 тысячи рублей. В 2005 году с помощью фонда выиграны пять судебных исков, пострадавшим пациентам вернули 307 тысяч рублей. Страховые компании интересы клиентов в суде не отстаивали еще ни разу.
Почему же и с приходом страховых компаний мы так и не почувствовали трепетного отношения к себе со стороны врачей, как предполагалось? Да потому, что система еще до конца не работает, и страховые компании по объективным причинам похожи больше на младенцев, делающих первые робкие шаги в ОМС, какими бы опытными и самостоятельными при этом они ни хотели казаться себе и нам.
- Наша система страхования задумывалась как конкурентная. Идея замечательная по своей сути, - поясняет Ирина Бондарь. - Двигателем ее должны служить договорные отношения. Страховые компании, заключая соглашения на обслуживание своих клиентов только с самыми "продвинутыми" лечебными учреждениями и врачами, тем самым развивают между больницами и поликлиниками конкуренцию, стимулируя их развиваться.
Но задумка не работает по нескольким причинам: право на выбор медицинского учреждения по-прежнему только декларируется, пациентов распределяют по территориальному принципу: где живешь, там и лечишься. Как и раньше, работает бюджетно-страховой принцип финансирования медицины. Страховые компании сейчас имеют договоры с лечебными учреждениями, не создавая между ними конкуренции. Они не влияют на формирование объемов медпомощи и не участвуют в их планировании. А значит, не представляют, как будут работать дальше. Да и выбрать страховую компанию человек по своему желанию пока не может. За неработающих это сделало правительство края, за работающего человека выбирает руководитель предприятия.
По всем расчетам, на нашей территории вполне бы хватило двух-трех страховых компаний. Но рынок на то и рынок... Краевой фонд следит сейчас за работой компаний-страховщиков, предлагая им методическую помощь: как-никак десятилетний опыт работы... На нем ответственность за "реализацию государственной политики в области социального страхования" и финансовую устойчивостью системы. А страховщики в этом видят порой его пристрастность и "ревность" из-за того, что фонд лишился прежней монополии. Но если вспомнить прошлогоднюю историю лишения лицензии страховой компании "Колымская", то все становится на свои места. Бывших клиентов "Колымской" тогда из больниц никто не прогонял и в медицинской помощи им никто не отказывал, потому что фонд гарантировал медикам оплату сделанной работы. И если застрахованный, не зная, кому жаловаться на плохую работу медиков, и сейчас звонит в ФОМС, то его здесь по-прежнему выслушивают и помогают, примеры тому есть.
Но и в нынешней "детскости" страховые медицинские компании упрекать пока не будем, надеясь, что система заработает, когда из нее уберут тормоза. В конце концов, в этом году страховые медицинские организации уже сами будут финансировать лечебные учреждения, достоверно проверяя качество работы врачей, защищая наши права.
"Тихоокеанская звезда"
Отличников, думаю, будут единицы, хорошо бы найти хотя бы тех, кто знает, что жаловаться на плохое качество медицинской помощи уже больше года следует не в Фонд обязательного медицинского страхования, а в свою страховую компанию. "Как же работают компании-новички, защищая наши права?" - озадачились мы и вернулись к теме обязательного медицинского страхования.
Напомню, что в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) страховые медицинские организации, имеющие государственные лицензии, появились в 2004 году. До этого полисы жителям края выдавали пять филиалов краевого Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС).
Работать в системе ОМС тогда пожелали сразу восемь страховщиков. Чтобы компании плавно вписались в страховой рынок, правительство края, ФОМС и краевой минздрав "подстраховались", приняв несколько специальных соглашений.
Средства для лечебных учреждений за пролеченных больных по-прежнему шли не через страховщиков, а через фонд. А те в это время получали персонифицированные счета, набирали клиентов, формировали штат, делили страховое поле с конкурентами. Иными словами, готовились к работе в ОМС.
Обязательное медицинское страхование - это особый, контролируемый государством вид страхования. Оно подразумевает множество строгих правил и требований с одной целью: каждый человек должен получать весь набор бесплатных медицинских услуг, гарантированных государством. И самое важное - этот вид страхования не может быть коммерческим и приносить прибыль страховщику.
Лишь две страховые организации - "Дальросмед" и "Газпроммедстрах" - получили право страховать неработающее население края. Но для этого им сначала надо было выдержать конкурс. Заключив договоры с правительством края, которое отвечает за стариков, детей, безработных, они получили клиентов по территориальному признаку. То есть каждой компании достались определенные районы края.
Страховать же работающее население в системе ОМС сейчас имеют право шесть компаний. Две компании исчезли со страхового рынка. По последним данным, уже около 85 процентов жителей края имеют полисы не Фонда ОМС, а понравившихся им страховщиков. Но, как показывает действительность, у компаний есть государственные лицензии, желание работать, но нет опыта и обученных специалистов. Ведь выдать медицинский полис и заключить договоры со страхователями - это треть дела для компании, работающей в ОМС. Защита интересов застрахованных - главная задача. А вот с ней у компаний проблемы.
Если посмотреть на цифры, характеризующие работу страховых компаний, то они пока не впечатляют. За полгода в крае проведено около 10 тысяч вневедомственных экспертиз, причем 59% из них сделаны шестью страховыми компаниями и 49% (!) - экспертами ФОМСа.
Не у всех страховых компаний до сих пор открыты представительства и есть "свои люди" в районах и городах. Это значит, что они не могут оперативно связаться с лечебными учреждениями. И это также неудобно людям. Представьте только, как сложно и дорого связываться по мобильному телефону больному, скажем, из Николаевска, с офисом компании в Хабаровске. И объяснить им, в какой поликлинике и какой врач отказала в медуслуге или взяла незаконно деньги. А если для этого понадобится заявление написать?
Как рассказали в краевом Фонде ОМС, к оценке качества оказанных медицинских услуг страховщиками не привлекаются лучшие специалисты из регистра. В крае давно существует регистр внештатных врачей-экспертов. Это авторитеты с высшей категорией, ученой степенью, более чем 10-летним стажем работы и сертификатом в определенной области знания. Из всех экспертиз, проведенных с привлечением внештатных экспертов, 80% сделал ФОМС и лишь 20% - страховые медицинские организации.
Показательно, что 90% жителей северных районов так и остались под крылом ФОМСа. Дело в том, что компании просчитали, что им не выгодно страховать и открывать свои офисы в районах, где низкая плотность населения и большие расстояния. К примеру, в Советской Гавани застраховано 83% населения, а в Советско-Гаванском районе - лишь 43%. А в Хабаровске и Комсомольске почти все население "разобрано" страховщиками.
Как показывает практика, застрахованные не всегда знают, куда обращаться, если с них берут деньги в поликлинике или больнице за то, что по закону им полагается бесплатно, или отказали в медицинской помощи. А некоторые компании даже не отвечают на жалобы клиентов.
- Они еще не научились решать конфликты "мирным путем", говоря официальным языком, в досудебном порядке, - рассказывает начальник отдела организации обязательного медицинского страхования Хабаровского краевого фонда ОМС Ирина Бондарь. - В прошлом году нами было удовлетворено 15 обращений без суда, материальное возмещение людям составило 72 тысячи рублей. В 2005 году с помощью фонда выиграны пять судебных исков, пострадавшим пациентам вернули 307 тысяч рублей. Страховые компании интересы клиентов в суде не отстаивали еще ни разу.
Почему же и с приходом страховых компаний мы так и не почувствовали трепетного отношения к себе со стороны врачей, как предполагалось? Да потому, что система еще до конца не работает, и страховые компании по объективным причинам похожи больше на младенцев, делающих первые робкие шаги в ОМС, какими бы опытными и самостоятельными при этом они ни хотели казаться себе и нам.
- Наша система страхования задумывалась как конкурентная. Идея замечательная по своей сути, - поясняет Ирина Бондарь. - Двигателем ее должны служить договорные отношения. Страховые компании, заключая соглашения на обслуживание своих клиентов только с самыми "продвинутыми" лечебными учреждениями и врачами, тем самым развивают между больницами и поликлиниками конкуренцию, стимулируя их развиваться.
Но задумка не работает по нескольким причинам: право на выбор медицинского учреждения по-прежнему только декларируется, пациентов распределяют по территориальному принципу: где живешь, там и лечишься. Как и раньше, работает бюджетно-страховой принцип финансирования медицины. Страховые компании сейчас имеют договоры с лечебными учреждениями, не создавая между ними конкуренции. Они не влияют на формирование объемов медпомощи и не участвуют в их планировании. А значит, не представляют, как будут работать дальше. Да и выбрать страховую компанию человек по своему желанию пока не может. За неработающих это сделало правительство края, за работающего человека выбирает руководитель предприятия.
По всем расчетам, на нашей территории вполне бы хватило двух-трех страховых компаний. Но рынок на то и рынок... Краевой фонд следит сейчас за работой компаний-страховщиков, предлагая им методическую помощь: как-никак десятилетний опыт работы... На нем ответственность за "реализацию государственной политики в области социального страхования" и финансовую устойчивостью системы. А страховщики в этом видят порой его пристрастность и "ревность" из-за того, что фонд лишился прежней монополии. Но если вспомнить прошлогоднюю историю лишения лицензии страховой компании "Колымская", то все становится на свои места. Бывших клиентов "Колымской" тогда из больниц никто не прогонял и в медицинской помощи им никто не отказывал, потому что фонд гарантировал медикам оплату сделанной работы. И если застрахованный, не зная, кому жаловаться на плохую работу медиков, и сейчас звонит в ФОМС, то его здесь по-прежнему выслушивают и помогают, примеры тому есть.
Но и в нынешней "детскости" страховые медицинские компании упрекать пока не будем, надеясь, что система заработает, когда из нее уберут тормоза. В конце концов, в этом году страховые медицинские организации уже сами будут финансировать лечебные учреждения, достоверно проверяя качество работы врачей, защищая наши права.
"Тихоокеанская звезда"
Ещё новости по теме:
07:00