Нарушения, выявляемые при проведении стоматологических медико-экономических экспертиз, имеющие признаки мошенничества
Активное внедрение коммерческих взаимоотношений и приток в здравоохранение больших денежных средств способствовали распространению нарушений, не связанных с качеством оказанной медицинской помощи. Существует ряд факторов, характерных как для стоматологии, так и для всей медицины в целом, которые благоприятствуют возникновению подобных нарушений. Среди них можно выделить следующие:
1. Несовершенство нормативно-правовой базы, выражающееся в том, что до настоящего времени не приняты единые стандарты по оказанию стоматологической помощи.
2. Ограниченная конкуренция между медицинскими учреждениями в борьбе за клиентов, прикрепляемых на обслуживание через страховые компании.
3. Отсутствие официальных документов, регламентирующих правила создания стоматологических прейскурантов.
4. Недостаточная судебная практика по привлечению нарушителей в сфере здравоохранения к административной и иной ответственности.
5. Слабая подготовка специалистов страховых компаний, занимающихся стоматологической медико-экономической экспертизой.
6. Недостаточный надзор со стороны территориальных органов здравоохранения за медицинскими учреждениями, работающими в системе добровольного медицинского страхования.
Среди нарушений, выявляемых при проведении стоматологических медико-экономических экспертиз, особое место занимают нарушения, имеющие признаки мошенничества.
Одним из видов мошенничества является предъявление к оплате счетов за услуги, которые не оказывались. Фальсификация счетов достаточно трудно выявляема, особенно если имеет место сговор врача и застрахованного, целью которого является оказание непредусмотренных программой услуг или лечение по полису застрахованного родственников последнего. Существуют и другие причины.
Иной вид мошенничества – повторное предъявление к оплате счетов за оказание одних и тех же услуг. При правильной организации медико-экономической экспертизы выявление таких нарушений не вызывает затруднений.
Еще одним видом мошенничества является дублирование услуг. Например, услуга первый раз может выставляться в счете как сложная, а затем раскладываться на простые услуги, из которых эта сложная услуга состоит.
Возможен вариант, когда услуги несколько раз выставляются под разными названиями. Например, протезирование зубов можно назвать лечением вторичной адентии, а удаление зубного камня профессиональной чисткой зубов. По своей сути это одни и те же услуги.
Самым неприятным видом мошенничества является тот, когда проводится лечение, в котором пациент не нуждается, вплоть до «лечения» абсолютно здоровых зубов. То есть услуга как бы оказана, но при этом нанесен вред застрахованному. Защита застрахованных от подобных нарушений является основной задачей эксперта страховой компании.
Подробнее вопросы выявления мошенничества при оказании стоматологических услуг в рамках ДМС будут рассмотрены 12 ноября т.г. на мастер-классе «Особенности организации и проведения выездной стоматологической медико-экономической экспертизы».
1. Несовершенство нормативно-правовой базы, выражающееся в том, что до настоящего времени не приняты единые стандарты по оказанию стоматологической помощи.
2. Ограниченная конкуренция между медицинскими учреждениями в борьбе за клиентов, прикрепляемых на обслуживание через страховые компании.
3. Отсутствие официальных документов, регламентирующих правила создания стоматологических прейскурантов.
4. Недостаточная судебная практика по привлечению нарушителей в сфере здравоохранения к административной и иной ответственности.
5. Слабая подготовка специалистов страховых компаний, занимающихся стоматологической медико-экономической экспертизой.
6. Недостаточный надзор со стороны территориальных органов здравоохранения за медицинскими учреждениями, работающими в системе добровольного медицинского страхования.
Среди нарушений, выявляемых при проведении стоматологических медико-экономических экспертиз, особое место занимают нарушения, имеющие признаки мошенничества.
Одним из видов мошенничества является предъявление к оплате счетов за услуги, которые не оказывались. Фальсификация счетов достаточно трудно выявляема, особенно если имеет место сговор врача и застрахованного, целью которого является оказание непредусмотренных программой услуг или лечение по полису застрахованного родственников последнего. Существуют и другие причины.
Иной вид мошенничества – повторное предъявление к оплате счетов за оказание одних и тех же услуг. При правильной организации медико-экономической экспертизы выявление таких нарушений не вызывает затруднений.
Еще одним видом мошенничества является дублирование услуг. Например, услуга первый раз может выставляться в счете как сложная, а затем раскладываться на простые услуги, из которых эта сложная услуга состоит.
Возможен вариант, когда услуги несколько раз выставляются под разными названиями. Например, протезирование зубов можно назвать лечением вторичной адентии, а удаление зубного камня профессиональной чисткой зубов. По своей сути это одни и те же услуги.
Самым неприятным видом мошенничества является тот, когда проводится лечение, в котором пациент не нуждается, вплоть до «лечения» абсолютно здоровых зубов. То есть услуга как бы оказана, но при этом нанесен вред застрахованному. Защита застрахованных от подобных нарушений является основной задачей эксперта страховой компании.
Подробнее вопросы выявления мошенничества при оказании стоматологических услуг в рамках ДМС будут рассмотрены 12 ноября т.г. на мастер-классе «Особенности организации и проведения выездной стоматологической медико-экономической экспертизы».
Ещё новости по теме:
07:00