Часто задаваемые вопросы о птичем гриппе

Что такое птичий грипп?
Птичий грипп является инфекционной болезнью животных, вызываемой вирусами, которые обычно инфицируют только птиц и гораздо реже свиней. Несмотря на высокую видоспецифичность вирусов птичьего гриппа, в редких случаях они преодолевали видовой барьер и инфицировали людей.
Инфицирование вирусами птичьего гриппа домашних птиц приводит к развитию двух основных форм болезни, различающихся по степени вирулентности. Так называемая "низко патогенная" форма обычно вызывает только легкие симптомы (взъерошенные перья, уменьшение количества откладываемых яиц) и может оставаться нераспознанной. Высоко патогенная форма гораздо опаснее. Она очень быстро распространяется в птичьих стаях и вызывает болезнь, поражающую многие внутренние органы и приводящую к смертельному исходу почти в 100 % случаях, часто в течение 48 часов.
Какие вирусы вызывают высоко патогенную болезнь?
Вирусы гриппа A1 имеют 16 подтипов H и 9 подтипов N2. Известно, что только вирусы подтипов H5 и H7 вызывают высоко патогенную форму болезни. Однако не все вирусы подтипов H5 и N7 высоко патогенны и не все вызывают тяжелое заболевание домашних птиц. Как представляется на сегодняшний день, вирусы H5 и H7 попадают в птичьи стаи в низко патогенной форме. При циркуляции в популяциях домашних птиц вирусы могут мутировать, как правило, в течение нескольких месяцев, в высоко патогенную форму. Поэтому, присутствие вирусов H5 и H7 у домашних птиц всегда должно настораживать, даже тогда, когда первые признаки инфекции незначительны.
Распространяют ли перелетные птицы высоко патогенный птичий грипп?
Роль перелетных птиц в распространении высоко патогенного птичьего гриппа не достаточно понятна. Дикие водоплавающие птицы считаются природным резервуаром всех вирусов гриппа A. Возможно, что они являлись носителями вирусов гриппа, без явных вредных последствий, в течение веков. Известно, что они являются носителями вирусов подтипов H5 и H7, но, как правило, в низко патогенной форме. Имеется значительное количество косвенных данных, свидетельствующих о том, что перелетные птицы могут привносить в стаи домашних птиц низко патогенные вирусы H5 и H7, которые впоследствии мутируют в высоко патогенную форму.
В прошлом было зафиксировано лишь незначительное число случаев, когда высоко патогенные вирусы были выделены у перелетных птиц. Это были малочисленные стаи птиц, обычно найденные мертвыми на расстоянии перелета от места вспышки болезни среди домашних птиц. Поэтому, долгое время считалось, что дикие водоплавающие птицы не участвуют в дальнейшей передаче этих вирусов.
Недавние события свидетельствуют о вероятности того, что сейчас некоторые перелетные птицы являются непосредственными переносчиками вируса H5N1 в его высоко патогенной форме. Ожидается дальнейшее распространение инфекции в новых районах.
Каковы особенности нынешних вспышек болезни среди домашних птиц?
Нынешние вспышки высоко патогенного птичьего гриппа, которые начались в Юго-Восточной Азии в середине 2003 г., являются самыми крупными и серьезными зарегистрированными вспышками. Никогда за всю историю этой болезни она не охватывала одновременно так много стран и не приводила к гибели такого количества птиц.
Возбудитель болезни, вирус H5N1, оказался очень устойчивым. Несмотря на падеж или забой примерно 150 миллионов птиц, вирус в настоящее время считается эндемическим во многих частях Индонезии и Вьетнама и в некоторых частях Камбоджи, Китая, Таиланда и, возможно, Лаосской Народно-Демократической Республики. Предположительно, на борьбу с болезнью среди домашних птиц уйдет несколько лет.
Вирус H5N1 представляет также особую опасность для здоровья людей, что разъясняется ниже.
Какие страны были охвачены вспышками болезни среди домашних птиц?
С середины декабря 2003 г. до начала февраля 2004 г. вспышки гриппа среди домашних птиц, вызываемые вирусом H5N1, были зарегистрированы в восьми азиатских странах (перечисленных в порядке регистрации вспышек): Республике Корея, Вьетнаме, Японии, Таиланде, Камбодже, Лаосской Народно-Демократической Республике, Индонезии и Китае. В большинстве из этих стран вспышек высоко патогенного птичьего гриппа ранее никогда не было.
В начале августа 2004 г. Малайзия сообщила о первой вспышке гриппа H5N1 среди домашних птиц и стала девятой азиатской страной, охваченной вспышками болезни. В конце июля 2005 г. о первой вспышке гриппа H5N1 среди домашних птиц сообщила Россия, а в начале августа последовали сообщения о болезни из граничащих с Россией частей Казахстана. В обеих странах были зарегистрированы случаи смерти диких птиц от высоко патогенного гриппа H5N1.Почти в это же время Монголия сообщила о выявлении вируса H5N1 у мертвых перелетных птиц. В октябре 2005 г. вирус H5N1 был подтвержден у домашних птиц в Турции и Румынии. В других местах также проводятся расследования вспышек болезни у диких и домашних птиц.
Япония, Республика Корея и Малайзия объявили о ликвидации вспышек болезни среди домашних птиц и в настоящее время считаются странами, свободными от этой болезни. В других районах вспышки разной степени тяжести продолжают возникать.
Каковы последствия вспышек болезни среди птиц для здоровья человека?
Широко распространенная устойчивость вируса H5N1 в популяциях домашних птиц представляет две основные опасности для здоровья людей.
Первую опасность представляет контактная инфекция, при которой вирус передается от домашних птиц человеку и вызывает крайне тяжелое заболевание. Из ограниченного числа вирусов птичьего гриппа, которые преодолели видовой барьер и инфицировали людей, H5N1 вызвал самое большое число тяжелых заболеваний и случаев смерти людей. В отличие от обычного сезонного гриппа, который у большинства людей проявляется лишь в виде незначительных респираторных заболеваний, болезнь, вызываемая H5N1, протекает крайне агрессивно, с быстрым ухудшением состояния пациентов и высокой летальностью. Часто развиваются первичная вирусная пневмония и функциональная недостаточность многих внутренних органов. Во время нынешней вспышки болезни более половины случаев заболевания людей закончились смертельным исходом. Большинством пациентов были здоровые дети и молодые взрослые.
Второй, еще большей, опасностью является то, что при благоприятных обстоятельствах вирус может принять высоко инфекционную для людей форму и свободно передаваться от человека к человеку. Такое изменение вируса может означать начало глобальной вспышки болезни (пандемии).
Где произошли случаи заболевания людей?
Во время нынешней вспышки болезни лабораторно подтвержденные случаи заболевания людей произошли в четырех странах: Камбодже, Индонезии, Таиланде и Вьетнаме. (Здесь приведены данные на октябрь 2005 г. Более свежую информацию о лабораторно подтвержденных случаях можно получить из регулярных сводок на английском языке)
В прошлом две вспышки болезни произошли в Гонконге. В 1997 г. было зарегистрировано инфицирование 18 человек вирусом H5N1. 6 из них скончались. В начале 2003 г. вирус вызвал два случая инфекции, один из которых оказался смертельным. Обоими пациентами были члены одной семьи из Гонконга, недавно совершившие поездку в южный Китай.
Как происходит инфицирование людей?
В настоящее время основным путем инфицирования человека считается прямой контакт с инфицированными домашними птицами или поверхностями и предметами, загрязненными их пометом. До сих пор большинство случаев заболевания людей произошло в сельских или примыкающих к городам районах, где во многих домашних хозяйствах содержатся небольшие стаи домашних птиц, которые часто свободно перемещаются, иногда заходят в дома или находятся в таких местах около домов, где играют дети. Так как инфицированные птицы выделяют в помете огромное количество вирусов, в таких условиях возникает большая вероятность контакта с инфицированными выделениями или окружающими предметами, загрязненными вирусом. Кроме того, для многих семей в Азии домашние птицы являются одним из основных источников доходов и продуктов питания, поэтому, они продают или забивают и употребляют в пищу птиц и после того, как в стаях появились признаки болезни, и, как оказалось, эту практику трудно искоренить. Наибольшая опасность инфицирования возникает при забое, ощипывании, разделке и обработке птиц для их последующего приготовления.
Безопасно ли употреблять в пищу домашнюю птицу и продукты из нее?
Да, но в странах, охваченных вспышками болезни, необходимо соблюдать некоторые меры предосторожности. В районах, свободных от болезни, домашнюю птицу и продукты из нее можно готовить и употреблять в пищу обычными способами (в соответствии с надлежащей практикой гигиены и приготовления пищи), не опасаясь инфицирования вирусом H5N1.
В районах, охваченных вспышками болезни, домашнюю птицу и продукты из нее можно также без опасения употреблять в пищу, но при условии, что они надлежащим образом приготовлены и при надлежащем обращении с ними во время приготовления пищи. Вирус H5N1 чувствителен к высокой температуре. При нормальной температуре приготовления пищи (70°С во всех частях продукта) вирус погибает. Потребители должны быть уверены, что все части птицы прошли надлежащую тепловую обработку (не осталось "розовых" частей) и что яйца также надлежащим образом приготовлены (нет жидкого желтка). Потребители должны также знать о риске перекрестного заражения. Ни в коем случае нельзя допускать, чтобы во время приготовления пищи жидкости из сырой птицы или продуктов из нее попадали на другие ингредиенты, употребляемые в пищу в сыром виде, или смешивались с ними. После обращения с сырой птицей или сырыми продуктами из нее во время приготовления пищи люди должны тщательно мыть руки, а также мыть и дезинфицировать поверхности, контактировавшие с ними. Для этой цели достаточно употреблять горячую воду и мыло.
В районах, охваченных вспышками болезни, нельзя добавлять сырые яйца в ту пищу, которая не будет подвергаться дальнейшей тепловой обработке, такой, как, например, варка или запекание.
Птичий грипп не передается через пищу, прошедшую тепловую обработку. На сегодняшний день нет данных, свидетельствующих о том, что кто-либо был инфицирован в результате употребления в пищу надлежащим образом приготовленных домашней птицы или продуктов из нее, даже если они были заражены вирусом H5N1.
Распространяется ли вирус свободно от птиц человеку?
Нет. Несмотря на то, что во время нынешней вспышки произошло более 100 случаев заболевания людей, это очень незначительное число по сравнению с огромным количеством зараженных птиц и, соответственно, многочисленными возможностями для инфицирования людей, особенно в районах, где общепринято содержать в хозяйстве домашних птиц. В настоящее время не известно, почему в результате одинаковых контактов с вирусом одни люди инфицируются, а другие нет.
Что известно о риске пандемии?
Пандемия может начаться при наличии трех условий: появляется новый подтип вируса гриппа; этот подтип инфицирует людей, вызывая серьезное заболевание, и этот подтип вируса свободно и устойчиво распространяется среди людей. Вирус H5N1 в достаточной степени отвечает первым двум условиям: это новый вирус для людей (вирусы H5N1 никогда не циркулировали в значительных количествах среди людей) и он инфицировал более 100 человек, более половины из которых скончались. В случае появления схожего с H5N1 пандемического вируса ни у одного человека не будет иммунитета к нему. Таким образом, имеются все предпосылки пандемии, кроме одной: установление эффективной и устойчивой передачи вируса от человека человеку. Риск развития такой способности вируса H5N1 будет сохраняться до тех пор, пока возникают возможности для инфицирования людей. А они, в свою очередь, будут возникать до тех пор, пока вирус продолжает циркулировать среди птиц, а такая ситуация может продлиться еще несколько лет.
Какие изменения должны произойти в вирусе H5N1 для того, чтобы он стал пандемическим?
Вирус может улучшить свою трансмиссивность среди людей с помощью двух основных механизмов. Первым из них является "рекомбинация", то есть обмен генетического материала между человеческими и птичьими типами вирусов во время совместной инфекции человека или свиньи. Рекомбинация может привести к появлению транмиссивного пандемического вируса, который заявит о себе внезапным резким возрастанием числа случаев заболевания. Вторым механизмом является постепенный процесс адаптивной мутации, при которой во время последовательных инфекций людей возрастает потенциальная способность вируса прикрепляться к клеткам человека. При адаптивной мутации сначала возникают небольшие групповые случаи заболевания людей с некоторыми признаками, свидетельствующими о передаче вируса от человека человеку. В этом случае у мира, возможно, будет некоторое время для подготовки защитных мер.
Какое значение имеет ограниченная передача вируса от человека человеку?
Во время вспышек болезни среди домашних птиц происходили случаи ограниченной передачи вируса H5N1 и других вирусов птичьего гриппа от человека человеку, но это случалось редко и не должно вызывать беспокойство. Ни в одном из этих случаев вирус не распространился за рамки первой линии тесных контактов и не вызвал болезнь во всей общине. Данные, полученные во время этих случаев, позволяют предположить, что для передачи вируса необходим очень тесный контакт с больным человеком. Эти случаи должны быть тщательно расследованы, но (при условии, что расследование подтвердит узкую ограниченность передачи вируса от человека человеку) они не изменят данную ВОЗ общую оценку риска пандемии. Зарегистрирован целый ряд случаев заболевания птичьим гриппом близких родственников, однако часто бывает не возможно определить, имела ли место передача вируса от человека человеку, так как помимо взаимных контактов они имели контакты с одними и теми же животными и окружающими источниками инфекции.
Насколько серьезен в настоящий момент риск пандемии?
Риск пандемии гриппа достаточно серьезен. Учитывая то, что к настоящему времени вирус H5N1 прочно обосновался на больших территориях Азии, риск возникновения новых случаев заболевания людей сохраняется. С каждым новым случаем заболевания человека вирус получает возможность улучшить свою трансмиссивность и, таким образом, принять форму пандемического штамма. Недавнее распространение вируса среди домашних и диких птиц в новых районах также повысило вероятность возникновения новых случаев заболевания людей. Время возникновения и степень тяжести следующей пандемии предсказать невозможно, но вероятность возникновения пандемии возросла.
Имеются ли другие поводы для опасений?
Да. Несколько. В настоящее время домашние утки могут выделять большие количества высоко патогенных вирусов при отсутствии симптомов болезни. Таким образом, они становятся скрытым резервуаром вируса для передачи другим птицам. Это осложняет борьбу с болезнью. К тому же, люди не получают предупредительных сигналов о том, что необходимо избегать действий повышенного риска. По сравнению с вирусами H5N1 вспышек 1997 г. и начала 2004 г. вирусы H5N1, циркулирующие сегодня, более смертоносны для экспериментально инфицированных мышей и хорьков (лабораторной модели млекопитающих) и более жизнеспособны в окружающей среде. Расширился круг носителей вируса H5N1. В настоящее время он инфицирует и убивает те виды млекопитающих, которые раньше считались устойчивыми к инфекции вирусами птичьего гриппа. Поведение вируса в его природном резервуаре (дикие водоплавающие птицы), вероятно, меняется. Падеж весной 2005 г. свыше 6 000 перелетных птиц в природном заповеднике центрального Китая, вызванный высоко патогенным вирусом H5N1, был в высшей степени необычным и, возможно, беспрецедентным событием. В прошлом падеж перелетных птиц в таких больших количествах, вызванный высоко патогенными вирусами, случался только дважды: в Южной Африке в 1961 г. (H5N3) и в Гонконге зимой 2002-2003 гг. (H5N1).
Почему пандемии так опасны?
Отличительной особенностью пандемий гриппа является то, что они способны в короткие сроки инфицировать население практически всех стран. Считается, что, как только начинается международное распространение инфекции, пандемии нельзя остановить, так как вызывающий их вирус очень быстро распространяется при кашле или чихании. Тот факт, что инфицированные люди могут выделять вирус еще до того, как у них появляются симптомы болезни, повышает риск международного распространения инфекции в результате перелетов из одной страны в другую инфицированных людей, не обнаруживающих симптомов заболевания.
Тяжесть болезни и число случаев смерти, вызываемых пандемическим вирусом, значительно варьируются и не могут быть известны до появления вируса. Во время последних пандемий заболевало 25-35 % общего населения. При благоприятных обстоятельствах, даже если вирус будет вызывать незначительную болезнь, в мире все равно может произойти от 2 до 7,4 миллиона случаев смерти (прогноз на основе данных пандемии 1957 г.). В отношении более вирулентного вируса прогнозируются гораздо более высокие показатели. В 1918 г. пандемия исключительного масштаба привела к смерти, по меньшей мере, 40 миллионов человек. В США коэффициент смертности во время пандемии составил около 2,5 %.
Пандемии могут приводить к резкому возрастанию числа людей, обращающихся за медицинской помощью или нуждающихся в госпитализации, что создает временную перегрузку служб здравоохранения. Высокие показатели невыхода людей на работу также могут нарушать функционирование других основных служб, таких как органы правопорядка, транспорт и связь. Из-за абсолютной восприимчивости популяций к вирусу типа H5N1, показатели заболеваемости в пределах отдельных общин могут очень быстро достигать пика. Это значит, что временно может иметь место социальная и экономическая дезорганизация на местах. Однако она может быть усилена в сегодняшних тесно связанных и взаимозависимых коммерческих системах. Исходя из имеющегося опыта, вторую волну глобального распространения инфекции следует ожидать в пределах года.
В связи с тем, что во время пандемии все страны находятся в условиях чрезвычайной ситуации, возможности помощи со стороны других стран (как, например, во время стихийных бедствий или локальных вспышек болезней) могут быть ограничены с начала международного распространения инфекции, так как усилия правительств будут направлены на защиту населения своих собственных стран.
Каковы наиболее важные сигналы, предупреждающие о приближающемся начале пандемии?
Самым важным предупреждающим сигналом является появление тесно связанных по времени и месту групповых случаев заболевания людей с клиническими симптомами гриппа, так как это предполагает передачу инфекции от человека человеку. По этим же причинам выявление случаев заболевания среди работников здравоохранения, обслуживающих пациентов с инфекцией H5N1, также может означать передачу вируса от человека человеку. При выявлении таких событий необходимо безотлагательно проводить расследование на местах каждого возможного случая для подтверждения диагноза, обнаружения источника инфекции и установления факта передачи инфекции от человека человеку. Исследования вирусов, проводимые специальными справочными лабораториями ВОЗ, могут подкреплять расследования на местах путем выявления генетических и других изменений в вирусе, указывающих на улучшение его способности инфицировать людей. Поэтому, ВОЗ неоднократно обращалась к странам, охваченным вспышками болезни, с просьбой направлять вирусы в международное исследовательское сообщество.
Каково положение в области разработки и производства вакцин?
Эффективных вакцин против пандемического вируса пока не существует. Ежегодно производимые вакцины против сезонного гриппа не защитят от пандемического гриппа. Вакцины против вируса H5N1 разрабатываются в нескольких странах, однако ни одна вакцина не готова для коммерческого производства. Ожидается, что вакцины станут широко доступными лишь через несколько месяцев после начала пандемии.
В настоящее время проводится несколько клинических испытаний для установления того, предоставляют ли экспериментальные вакцины полную защиту, и определения таких составов вакцины, при которых можно использовать минимальное количество необходимых антигенов, что позволит увеличить производственный потенциал. Вакцина должна точно соответствовать пандемическому вирусу, поэтому крупномасштабное коммерческое производство не начнется до тех пор, пока не появится новый вирус и не начнется пандемия. Нынешний глобальный производственный потенциал значительно отстает от спроса, ожидаемого во время пандемии.
Какие лекарства против гриппа имеются в наличии?
Два лекарства (класс ингибиторов нейраминидазы) - озелтамивир (коммерческое название Тамифлю) и занамивир (коммерческое название Реленза) - могут облегчить протекание и сократить длительность заболевания сезонным гриппом. Эффективность ингибиторов нейраминидазы зависит, кроме прочего, от того, когда было начато их применение (лечение должно быть начато не позднее, чем в течение 48 часов с момента появления симптомов болезни). В случаях заболевания людей гриппом H5N1 лекарства, при их своевременном применении, могут повысить вероятность выживания, но имеющиеся клинические данные весьма ограничены. Предполагается, что вирус H5N1 чувствителен к ингибиторам нейраминидазы. На настоящий момент противовирусная устойчивость к ингибиторам нейраминидазы клинически незначительна, но она может быть выявлена при их широком применении во время пандемии. Предыдущий класс противовирусных лекарств, ингибиторы М2 амантадин и римантадин, потенциально могут использоваться против пандемического гриппа, но устойчивость к этим лекарствам может быстро возрасти, и это может значительно ограничить их эффективность против пандемического гриппа. Некоторые штаммы H5N1, циркулирующие в настоящее время, абсолютно устойчивы к этим ингибиторам М2. Тем не менее, в случае появления нового вируса в результате рекомбинации ингибиторы М2 могут оказаться эффективными.
Что касается ингибиторов нейраминидазы, то основными (и значительными) сдерживающими факторами для их применения являются ограниченный производственный потенциал и чрезмерно высокая для многих стран цена. При имеющемся на сегодняшний день производственном потенциале, который недавно был увеличен в четыре раза, на производство озелтамивира в количестве, достаточном для лечения 20 % мирового населения, потребуется десять лет. Процесс производства озелтамивира очень сложный и длительный, а передача технологии другим предприятиям затруднена.
До сих пор самые тяжелые пневмонии в случаях инфекции H5N1 развивались в результате действия вируса, и поэтому их нельзя было лечить антибиотиками. Тем не менее, так как грипп часто осложняется вторичной бактериальной инфекцией легких, антибиотики могут оказаться жизненно необходимыми в случае развития пневмонии на поздних стадиях заболевания. ВОЗ считает целесообразным заблаговременное создание в странах надлежащих запасов антибиотиков.
Можно ли предотвратить пандемию?
Этого никто с точностью не знает. Лучшим способом предотвращения пандемии является ликвидация вируса у птиц, но достижение этой цели в ближайшем будущем кажется все менее вероятным.
К началу 2006 г. ВОЗ будет иметь запас предоставленных промышленностью противовирусных лекарств в количестве, достаточном для 3 миллионов курсов лечения. Результаты недавних исследований, проведенных на основе математического моделирования, позволяют предположить, что эти лекарства могут быть применены в профилактических целях перед началом пандемии для снижения риска появления полностью трансмиссивного вируса или, по крайней мере, для отсрочивания его международного распространения, что даст время для увеличения запасов вакцин. Успех этой стратегии, которая никогда ранее не была опробована, зависит от варианта поведения пандемического вируса на ранних этапах его появления. Заранее предугадать этот вариант поведения невозможно. Успех также зависит от надлежащего функционирования системы эпиднадзора и материально-технического потенциала в районах, где начнется пандемия, а также от способности ограничить передвижение в эти районы и из них. Для повышения вероятности успешного раннего вмешательства с применением имеющихся у ВОЗ запасов противовирусных лекарств для быстрого реагирования необходимо улучшить эпиднадзор в странах, охваченных вспышками болезни, особенно в отношении выявления групповых случаев заболевания, тесно взаимосвязанных по времени и месту.
Какие стратегические действия рекомендует ВОЗ?
В августе 2005 г. ВОЗ направила всем странам документ, в котором изложены рекомендуемые стратегические действия в ответ на угрозу пандемии птичьего гриппа. Целью рекомендуемых действий является усиление национальной готовности, сокращение возможностей появления пандемического вируса, улучшение системы раннего предупреждения, отсрочивание первоначального международного распространения вируса и ускорение разработки вакцины.
Готов ли мир к пандемии надлежащим образом?
Нет. Несмотря на заблаговременное предупреждение, которое было сделано почти два года назад, мир плохо подготовился к своей защите во время пандемии. ВОЗ настоятельно рекомендовала всем странам разработать планы по обеспечению готовности, но только около 40 стран выполнило ее рекомендации. ВОЗ также настоятельно рекомендовала странам создать надлежащие запасы противовирусных лекарств для их применения в начале пандемии. Около 30 стран закупают эти лекарства в больших количествах, но производители не в состоянии безотлагательно удовлетворить все запросы. При сохранении существующих тенденций большинство развивающихся стран во время пандемии не будет иметь доступа к вакцинам и противовирусным лекарствам.
--------------------------------------------------
1 Существует три типа вирусов гриппа - A, B и C. Опасность для здоровья человека представляют вирусы гриппа A и B. Пандемии могут вызывать только вирусы гриппа А.
2 Подтипы H наиболее важны с эпидемиологической точки зрения, так как они управляют способностью вируса прикрепляться к клеткам или проникать в клетки, где затем происходит воспроизводство вируса. Подтипы N управляют высвобождением новых образовавшихся вирусов из клеток.