Аборты для мужчин или Чем оборачивается конфликт интересов между страховщиками и медиками

В 2005 году число людей, прикрепленных к лечебным учреждениям по полису ДМС, вырастет, по прогнозам экспертов, на 21-23%, а число лечебных учреждений останется неизменным. Значит ли это, что "править бал" на рынке ДМС будут медики, а страховщики не смогут контролировать качество медицинской помощи?
Я пользуюсь полисом ДМС больше 10 лет. Поэтому вся история страховой медицины прошла перед моими глазами, зубами и гландами. Это была история непрерывной борьбы медиков и страховщиков. До кризиса 1998 года каждый пациент, обратившийся в лечебное учреждение по полису ДМС, рассматривался как источник пополнения больничной кассы деньгами страховщика. Доктор, к которому я пришел в 1997 году с больным ухом, выписал мне 12 направлений на обследование, включая магниторезонансную томографию головного мозга и доплерографию. Врачи-эксперты называют такую ситуацию "вакханалия параклиники". После кризиса страховщики прижали эскулапов, клиентов ДМС было немного, и в 2000-2003 годах назначенные процедуры и обследования были, в общем, адекватны тяжести заболевания. Но в точке "золотой середины" страховщики не удержались. Число клиентов ДМС растет, и многие клиники уже не заинтересованы в прикреплении новых пациентов.
Итак, сегодня в ДМС налицо конфликт интересов, страховщики, стремясь повысить рентабельность своей деятельности, пытаются снизить объемы выплат. А медицинские учреждения, стремясь увеличить свои доходы, ориентированы на оказание как можно большего количества услуг. И в том, и в другом случае страдает качество медицинской помощи (КМП). Тем более что понятие качества для всех трех субъектов лечебно-диагностического процесса определяется по-разному.
- Для пациента КМП - это соответствие результатов диагностики или лечения ожидаемым в сочетании с проявлениями должного милосердия, - перечисляет Максим Наумов, заместитель начальника управления медицинского страхования СК "Прогресс-Гарант". - Для врача КМП - это сочетание современных технологий, оснащения, должной свободы действий в лечении пациента. Для экспертов страховой компании КМП - это получение максимально высоких результатов при оптимизации затрат.
Поиски "золотой середины" ДМС осложняются и тем, что единые общепринятые стандарты качества медицинской помощи в России отсутствуют. Конечно, эксперты страховых компаний, с которыми мы разговаривали, назвали нам немало документов, определяющих эти стандарты. Но вот что интересно: документы, на которые ссылались разные эксперты, разные. Да и список болезней ограничен: есть стандарт лечения бронхита, конъюнктивита и еще десятка заболеваний из тысяч. А если учесть, что крупная московская страховая компания сотрудничает с 40-80 лечебными учреждениями, у которых тоже свои представления о стандартах КМП, становится просто непонятным, как страховщик может контролировать лечебно-диагностический процесс.
- Конечно, из-за отсутствия стандартов лечения порой непросто установить, насколько качественно застрахованному были оказаны медицинские услуги, - разъясняет Валентина Панова, начальник управления медико-экономической экспертизы дирекции ДМС СК "МАКС". -Но на то в компаниях и существует медико-экономическая экспертиза, чтобы давать ответы на самые сложные вопросы. Каждый эксперт в своей работе опирается на клинический опыт, кругозор и знание современных высокотехнологичных методов лечения (постоянная работа с медицинской и научной литературой).
Действительно, сегодня лечащие врачи знают, что в страховой компании они будут иметь дело не с девочкой-клерком, а со "своим братом" - клиницистом. "Главное требование к экспертам в нашей компании - большой клинический опыт, - подчеркивает Валерий Нехорошев, руководитель управления личного страхования страховой компании "Стандарт-Резерв". - И, естественно, умение добиваться от менеджеров лечебного учреждения устранения обнаруженных недостатков, обеспечения необходимого качества медицинской помощи при достаточном объеме медуслуг. В компании есть целое управление медико-экономической экспертизы, где работают высококвалифицированные специалисты со стажем работы в лечебном учреждении не менее 10 лет по специальности". "Врачи-эксперты регулярно проводят медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, - рассказывает Наталья Клименко, директор департамента личного страхования САК "Энергогарант". - Они выявляют обоснованность, необходимость назначения и обследования при заболевании. Если проводится некачественное лечение, то согласно договору на лечебно-профилактическую помощь денежные средства удерживаются с ЛПУ как за некачественно оказанную услугу. При несогласии ЛПУ приглашается независимый эксперт, который выносит решение".
Какие же нарушения обычно выявляют эксперты при проверке лечебного учреждения? По мнению специалистов "Страховой компания AIG Россия", вот главные "грехи" медиков:
- врач назначает застрахованному дорогостоящее инструментальное исследование (магниторезонансная томография, компьютерная томография) без медицинской необходимости;
- застрахованным проводится лечение заболеваний, указанных в списках исключений по договору с ЛПУ (заболевания щитовидной железы, гепатит, подготовка к протезированию зубов);
- цены в выставленном счете не соответствуют оказанной услуге или прейскуранту;
- в истории болезни застрахованного нет записи об обращении, а услуга выставлена в счете;
- история болезни застрахованного отсутствует.
Обнаружив нарушения, страховая компания может отказаться от оплаты выставленного счета или его части. Татьяна Виноходова, начальник отдела медико-экономической экспертизы РОСНО, приводит случай из практики: "В счетах, предоставленных в страховую компанию, значилось, что пациенту в возрасте двух лет в стоматологической клинике было проведено лечение восьми зубов в течение двух дней. При проведении экспертизы медицинских документов все записи о лечении имелись. Однако в телефонном разговоре с мамой выяснилось, что ребенок в клинике был однократно и лечения не получал. С ЛПУ была удержана двойная стоимость неоказанных услуг". Валентина Панова приводит анекдотические случаи из практики медико-экономической экспертизы компании "МАКС": "При проверке счетов мы обнаруживаем исследование молочных желез у мужчин, а предстательной железы у женщин, не говоря уже об абортах у мужчин - встречается и такое!".
До сих пор мы говорили об интересах страховщиков и медиков. А как же сам пациент? Может ли он влиять на качество медицинской помощи? Эксперты страховых компаний говорят, что может. Но объем экспертиз, назначаемых по жалобе обладателя полиса ДМС, невелик. Эксперты называют число 3-5% от общего числа экспертиз. Однако часто бывает, что экономические интересы страховщика совпадают с интересами пациента. Вот свежий пример. "Застрахованной Б., 26 лет, правильный диагноз не был поставлен не только на уровне амбулаторно-поликлинического звена, но и на протяжении почти трех недель нахождения в стационаре, - делится опытом Максим Наумов. - К сожалению, объективные претензии страховщика не нашли ответа со стороны руководства больницы, что, очевидно, явится поводом для назначения комиссионной судебно-медицинской экспертизы". Другой пример из практики работы "Страховой компания AIG Россия": "Недавно эксперту-стоматологу нашей компании удалось доказать, что недостаточное изучение анамнеза заболевания клиента (у него имелись патологические особенности строения организма) привело к серьезным последствиям для него после оказанного лечения. Теперь стоматологическая клиника будет оплачивать за свой счет дорогостоящую операцию, необходимую для излечения последствий".